“我患有嚴(yán)重的冠心病和高血壓，已經(jīng)好多年了。前幾年的醫(yī)保報(bào)銷，不僅要在經(jīng)辦窗口遞交一大摞資料，還要等好幾個(gè)月�，F(xiàn)在，通過手機(jī)上傳資料后，一周內(nèi)就能收到審核結(jié)果，真是太方便了。”近日，在延安市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)楊樹棟率隊(duì)在基層調(diào)研醫(yī)保便民工作時(shí)，寶塔區(qū)的退休老職工李大爺對(duì)該市的創(chuàng)新門診慢特病管理服務(wù)贊不絕口。

　　據(jù)了解，近年來，延安慢性病人數(shù)及醫(yī)�；�金支出一直呈現(xiàn)增長(zhǎng)：2020年，享受待遇人數(shù)為2.8萬人，基金支出9284萬元;2021年，享受待遇人數(shù)增加到3.1萬人，基金支出1.1億元;2022年預(yù)計(jì)還會(huì)繼續(xù)增加。同時(shí)，受人力配置、信息技術(shù)的限制，門診慢特病管理和報(bào)銷存在申報(bào)審核手續(xù)復(fù)雜且時(shí)效過長(zhǎng)、慢病患者就診購藥需要自己墊付等問題。

　　對(duì)此，2021年8月，延安市醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保局”)堅(jiān)持問題導(dǎo)向，在充分調(diào)研、集思廣益的基礎(chǔ)上，與財(cái)政部門聯(lián)合向市政府呈報(bào)了《關(guān)于改革2022年度參保職工門診特殊疾病、城鄉(xiāng)居民慢特病經(jīng)辦模式的意見及實(shí)施方案》，在市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持下，于2022年正式實(shí)施慢特病管理改革創(chuàng)新，實(shí)行三項(xiàng)舉措使慢特病管理工作邁上“快車道”。

　　創(chuàng)新管理模式，實(shí)行管辦分離。醫(yī)保局進(jìn)行公開招標(biāo)，引入中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司參與慢特病業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建、共治、共享的醫(yī)保治理格局。同時(shí)，堅(jiān)持專業(yè)運(yùn)行、專事專辦、專注服務(wù)的工作原則，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍，在政府醫(yī)保大廳設(shè)立了聯(lián)合辦公窗口，做好政策咨詢、申報(bào)受理和日常報(bào)銷服務(wù)工作，使醫(yī)保部門將精力重點(diǎn)放在政策制定和督查指導(dǎo)上，從而快速提升高慢病管理服務(wù)水平。此外，還加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的約束激勵(lì)，引入績(jī)效考核機(jī)制，將控費(fèi)指標(biāo)作為核心考核指標(biāo)，引導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化管理、優(yōu)化服務(wù)。

　　創(chuàng)新技術(shù)手段，提升服務(wù)效率。醫(yī)保局推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，加大信息技術(shù)開發(fā)與投入，做到“讓信息多跑路，讓群眾少跑腿”。與承辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息技術(shù)方面的協(xié)調(diào)溝通，對(duì)包括微信申報(bào)程序、慢病后臺(tái)管理、體檢管理、專家審核和購藥結(jié)算五大系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造。例如，在申報(bào)方面，參保人員只需用手機(jī)掃碼并上傳資料，會(huì)有相應(yīng)工作人員進(jìn)行網(wǎng)上“雙盲”審核，審核時(shí)長(zhǎng)由過去的3個(gè)月降到平均1周以內(nèi)。在就醫(yī)購藥方面，醫(yī)生處方錄入管理系統(tǒng)后，群眾只需支付自付部分，報(bào)銷部分則由醫(yī)院、藥店與承辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　創(chuàng)新監(jiān)管方式，維護(hù)基金安全。醫(yī)保局聯(lián)合承辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)了慢病申報(bào)報(bào)銷的事前、事中、事后三大管理環(huán)節(jié)全流程監(jiān)管。工作人員在事前進(jìn)行線上“雙盲”資格審核時(shí)，嚴(yán)格把控申報(bào)入口關(guān);實(shí)行事中監(jiān)控，通過電子處方流傳、人臉識(shí)別等舉措，有效杜絕未實(shí)名購藥、未按病種購藥、未按處方用藥和套刷、頻繁刷、集中刷等違規(guī)行為;在事后核查時(shí)，針對(duì)治療、購藥行為頻發(fā)以及金額較高的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行事后核查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查處。

　　“今后，我們將不斷推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，持續(xù)優(yōu)化慢特病管理工作，切實(shí)為群眾辦實(shí)事解難題，讓參保群眾的醫(yī)保獲得感更加充實(shí)，幸福感更加可持續(xù)，安全感更有保障�！痹谡劦轿磥砣绾卫^續(xù)開展工作時(shí)，楊樹棟如是說。

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